西藏探索以总额控制为主的医保付费方式改革

　　“今年，西藏将继续探索基本医疗保险付费方式改革，在不增加参保人员个人负担的前提下，控制医疗费用过快增长。”自治区医保局相关负责人介绍。记者9日了解到，目前，自治区两家城镇职工基本医疗保险定点机构——西藏军区总医院和自治区第二人民医院正在试点医疗费总额控制的方式进行结算，各地市也在探索以总额控制方式为主的适合本地市的基本医疗保险付费方式改革试点工作。

　　 医保付费三大改革

　　 不会增加个人负担

　　自治区医保局相关负责人介绍，人社部先后下发的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》和《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》提出了医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则，在不增加参保人员个人负担的前提下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。

　　目前，西藏定点医保机构对定点医院多数采用“按服务项目付费”的方式，也就是说医保机构按照定点医疗机构所提供的服务项目来付费，这种方式可能会导致一些医院和医生倾向于多做检查、多开药，以获得更多的费用补偿。该负责人说：“现在探索的基本医疗保险付费方式改革，就是要减少不合理的医疗费用，提高医保基金的使用效率。”

　　“医保付费方式改革主要通过按人头付费、按病种付费和总额控制三种方式。”该负责人介绍，一个社区医疗服务机构承担该社区签约参保人员的医疗服务，社保经办机构要按人头一次性支付社区医疗机构一定的基金。按病种付费就是专家通过临床对某一个病种从检查到治疗大概需要花费多少钱估算，确定一个“标准套餐”，如果参保人员患了此种病，就以定额“标准套餐”付费方式结算医保费用。

　　该负责人介绍，总额控制是通过对定点医疗机构改革前历年的费用数据进行测算，了解不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。

　　 总结试点医院经验

　　 逐步在全区推广

　　“2011年，我们开始对城镇职工基本医疗保险定点医疗机构西藏军区总医院和自治区第二人民医院正在试点医疗费总额控制的方式进行结算，并向各地市医疗保险经办机构印发《关于积极探索医疗保险付费方式改革试点工作的通知》，各地市根据本地区实际情况，探索以总额控制方式为主的适合本地区的基本医疗保险付费方式改革试点工作。”该负责人介绍，目前，林芝地区已经在两家城镇职工定点医疗机构进行试点，分别是林芝地区人民医院和解放军115医院。

　　该负责人表示，通过医保付费改革，防止医疗费过快增长，医保基金的使用率也会得到提高，而参保人员个人支付部分也会有所降低。不过，目前医保付费改革这项工作难度非常大，各省市都还在探索。“推进医保付费方式改革扩面工作依然是西藏完善医疗保险制度方面的重要内容之一，今年我们还将向医疗保险经办机构发通知，要求各地市积极探索基本医疗保险付费方式改革试点工作。”该负责人表示，将尽快总结各地的经验，然后向全区推广。

　　该负责人说：“按照人社部社保中心的总体要求和部署，各统筹地区根据实际情况，逐步完善基本医疗保险付费方式改革试点工作，稳步推进此项工作在全区开展，控制医疗费用不合理增长，促进医院改革，切实保障参保人员权益，实现医疗保险的可持续发展。”

（责编：郭爽）